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心脏病人要维权
2022-05-29

刘小珍到了中年便下岗了,好在她身体健康,对工作也不挑剔,很快就被一家家政公司聘用了。活不太重,收入也有一千多元,刘小珍感到很满足。

刘小珍服务的那户人家,女主人姓李,刘小珍叫她李姐。李姐很热情,她在单位已经内退,平时太闲,就到市区一家保险公司搞业务代理,也就是推销保险。那天,活忙完后,李姐就拉刘小珍坐下,拉起了家常。两人说着说着,李姐就说到保险上的事了,她说:“我说小珍妹呀,买份医疗保险吧,很划算的。”

刘小珍笑了笑,说:“李姐,你看我这身体好好的,买什么医疗保险?再说,我生活都没有着落,哪里有钱去买保险?”

李姐又说:“这医疗保险,平时你没灾没病的,是看不出它的好处,但人哪有吃了五谷杂粮不生病的呢?说句不该说的话,如果真碰上这么一天,你可就为当初没有买它而悔青肠子了哟!”

李姐说着,起身拿来一种叫“健康定期保险”的险种资料,推荐给刘小珍看,她还说,这种医疗保险不贵,一般人也能承受得起。

刘小珍拿着资料反复看了几遍,资料上写得很清楚,就是你每年向保险公司交“健康定期保险”保费1008元,被保险人在签订合同后的半年内如果第一次确诊患重大疾病,保险公司最低要给不少于35000元的重大疾病保险金。

看完资料后,刘小珍还是有些犹豫,毕竟要一千多元钱。李姐又不失时机地不停游说,最后,刘小珍被说动了,答应买一份这样的保险。第二天,李姐领着刘小珍来到保险公司,交了保险费,签了保险合同。在签的《健康终身保险合同》中,还用格式的形式对重大疾病和心脏病作了这样的解释:重大疾病包括心脏病(心肌梗塞)。

一晃就是小半年过去了。

这天早上,刘小珍正准备出门干活去,突然感到自己有些不舒服,丈夫忙将她送到医院去检查。经过医院初步诊断,认为刘小珍的心脏有疾病,需要住院治疗。

刘小珍想到自己买有“健康定期保险”,就问医生这算不算重大疾病,医生说当然算。

刘小珍和丈夫商量后,一边向李姐说明了病情,一边来到保险公司指定的医院住院治疗。

刘小珍患的是风湿性心脏病,在医院住了15天,还动了手术,共花去近36000元。刘小珍出院后,按保险合同上的规定,写了一份赔付申请,拿着相关资料,由李姐带着去找保险公司。

接待她们的是一位姓王的经理,王经理很客气,他收下刘小珍递过来的申请,说:“你的情况李姐已经给我们讲了,资料也报来了,我们会认真研究的,你就在家中等消息吧。”听了王经理的话,刘小珍心里非常感动,觉得保险公司就是说话算数。

一个星期后,保险公司给刘小珍回了信。刘小珍万万没有想到,保险公司答复说她患的心脏病不属保险范围,具体理由是保险公司在合同中提供的格式条款明确写明了“心脏病(心肌梗塞)”,就是说心脏病仅指心肌梗塞,而刘小珍得的是风湿性心脏病,那是慢性病,所以保险公司拒绝赔付。

刘小珍一下懵了,当初买保险,就是为了万一得大病能有保障,而且签合同时也说得清清楚楚,怎么一下就变卦了呢?刘小珍窝着一肚子气来到了律师事务所。一位姓张的律师看了材料,又听了她的讲述后,建议她向法院起诉保险公司。

开庭那天,张律师代表刘小珍在法庭上据理力争,但保险公司还是坚持拒赔。

法律毕竟是公正的,最终法院认为,原告刘小珍在向被告保险公司投保后,交付了保费,合同合法有效。刘小珍患病后,要求保险公司赔付保险金,属于双方保险合同约定的保险范围,应该支持。保险公司关于“心脏病仅指心肌梗塞”之说,按法律规定,双方对合同条款产生争议的,应当作出对提供格式条款一方不利的解释。所以,保险公司的抗辩理由不能成立,法院判决保险公司赔给刘小珍健康终身保险金36000元。

律师点评:

提供格式条款的一方违反诚实、信用、公平原则,使合同条款产生歧义,虽然注解部分对歧义条款进行了释义,仍应作出不利于提供格式条款一方的解释。对本案中原、被告双方争议的焦点即刘小珍所患心脏病是否属于保险范围这一问题,应作如下评判:“心脏病(心肌梗塞)”应理解为心脏病包括心肌梗塞等疾病,而不应理解为“心脏病”仅指“心肌梗塞”,所以,原告刘小珍所患心脏病应属健康定期保险范围。

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